织密基金监督网

共筑医保防护线

在社会保险制度中，医保基金具有极其重要重要地位，它是根据国家相关法律法规和政策规定筹集的用于医疗保险的专项基金，是医疗保险制度存在和运行的基础。对参保人而言，医保基金能够减轻参保人员因疾病而导致的经济方面的负担，对解决“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。然而随着基本医疗保险的不断普及与发展，医保基金使用的安全性与有效性也面临着严峻的挑战。据国家医疗保障局所公开的信息，2021年医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起，抓获犯罪嫌疑人5002余名，追缴涉案医保基金5.1亿元。而近年来各类欺诈骗保行为的出现打击了参保人员的积极性，对社会造成了严重的不良影响。因此，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，“始终把维护基金安全作为首要任务，健全密而有力的基金监管机制，织密织牢医保基金监管的制度笼子。”加强医保基金的使用与监管是维护参保人员基本权益、促进医保政策持续稳定发展的重要举措。南丹县人民医院作为基层医疗机构，每月医保基金使用占比高达五分之三，因此对于我院而言，严格按照《医保基金使用监管条例》开展医保基金监督工作是极为重要的。南丹县人民医院也在长期院内医保基金监管中也总结了一些经验，现将我院院内医保基金监管经验进行分享，以期为同类型医疗机构解决医保基金监管问题提供参考，从而更好地促进医保事业发展。

一、完善制度，强化内部控制

国务院办公厅于2017年出台了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，指出现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。为了规范管理医保基金的使用，解决欺诈骗保的问题，南丹县人民医院在院内制定了医疗保障资金管理工作实施方案。该项方案从加强医保财务管理、规范医药服务行为以及制定医保监管工作各项制度等方面，明确了医保各项工作管小组的责任，要求院内认真贯彻相关规定，并将医保基金日常监管工作落实，做到常规化、标准化、规范化，以达到为参保人员提供规范、合理医保服务的目的。

二、加强物价管理，建立合理收费管理机制

根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理”的要求。南丹县人民医院已建立专职物价部门，该部门负责对医保项目价格的更新与维护以及医疗费用的监控，在日常工作中与医保经办机构沟通交流从而能够做到及时快速地更新医保项目价格。该部门每月定期检查患者费用,并组织科室进行价格自查,纠正不规范收费行为。管控重复收费、分解收费、套用项目收费、错收漏收等违规问题,做到及时发现、纠正不合理诊疗造成的过度医疗、滥用物理治疗项目。

三、强化培训，从源头防范欺诈骗保风险

欺诈骗保行为的出现,除过度检查治疗外,并非全是医院有意为之。少数医护人员对医保报销结算和收费项目价格政策理解不够透彻、认识不够充分,是导致违规行为出现的主要原因。因此南丹县人民医院医保部门定期组织全院人员集中学习医保政策，并要求科室内部自学《医疗保障基金使用监管条例》，加强对各地已经通报的打击欺诈骗保以及违法违规典型案例的学习,以做到准确理解、正确执行相关医保政策为目标，能够履行为参保人员提供相关医保问题咨询业务的职责。

四、规范诊疗行为，防止欺诈骗保

临床科室的诊疗行为是核查欺诈骗保的重点范围。为了防止过度诊疗、过度检查等违规行为的出现，南丹县人民医院要求临床科室以执临床诊疗指南为诊断依据,把握症状、体征、辅助检查、病理组织学活检诊断和手术适应证,严格按照临床诊疗指南和临床技术操作规范选择治疗方案。为了防止患者欺诈骗保行为的发生，南丹县人民医院严格要求临床医师如实填写患者的诊疗经过，不可出现自杀、工伤以及交通事故等不符合医保报销的患者，为了享受医保政策而虚构受伤经过的情况。

五、强化监管，加强院内部门的有效协作

鉴于医保基金管理内容环节复杂，涉及的院内管理部门和人员较多。因此为了有效防止分解住院、过度诊疗、过度检查、重复收费等违规行为的出现，南丹县人民医院不同部门从不同方面对医保基金的使用进行监督。医务部、质控科对医生的诊疗行为进行监督，制定奖惩制度，对违反医保基金使用监管条例的诊疗行为进行惩罚，以达到杜绝分解住院、过度诊疗、过度检查等行为出现的目的。临床科室负责规范地对患者进行诊疗，并如实将患者的诊疗经过书写完全，避免不在医保报销范围内的患者出现骗取医保基金报销的行为。信息科负责搭建医院系统与医保系统的连接，将院端数据及时有效准确地上传到医保平台，为监管单位的核查提供数据支持。财务科负责参保患者的结算业务，核实患者的身份信息以及报销金额，确保参保患者可以能够享受到医保报销政策。各部门各司其职，相互协作建立医保基金监管的有效机制。

六、提供建议，加强医保基金的使用与监管

（一）可利用人脸识别技术，防止冒名就医《医保基金监管条例》的第四十一条明确指出“个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的行为属于欺诈骗保行为。而在基层医疗机构中参保人员最为常见的参保人员欺诈骗保行为则是冒名使用他人医保凭证进行就医的行为。目前解决该问题最主要的方法便是利用人工方式来对患者进行核对辨别，但该方法效率低，同时也易受到面容过于相似等主观因素的影响，导致出现无法辨别的情况。因此为了杜绝该类型欺诈骗保行为的发生，建议在院内引入人脸识别系统，利用该系统在患者入院前进行身份确认，以保障医保基金合理安全的利用。

（二）利用互联网对医保基金的使用进行监管

近年来，国家卫生健康委全面推进“互联网+健康医疗”服务。对于医保基金的使用监管来说，将互联网与医保基金监管工作相结合，通过数据驱动医保基金监管，是增强医保基金监管能力的重要举措。从医院角度分析，大部分医保基金违规使用问题的出现，并非医院有意为之。为了保障医保基金合理高效地用，除了要医院加强对医务人员的培训以外，医保经管机构也可将互联网与医保监管工作相结合，搭建医保智能监管系统。通过医保智能监管系统信息化的技术，对医保基金的使用进行线上监管。在参保人进行医保费用结算时，对医院上传的，不符合医保规定的医疗费用，发出提醒控制，并由医院工作人员进行稽核，若存在问题则可立刻进行整改，该举措可有效提高医保监管效率，以达到在结算前保障医保基金使用安全的目的。基本医疗保险作为一项兼具政策性和福利性的社会保障制度，为保障全民健康筑牢了安全防线。因此南丹县人民医院在制度上以及各科室的协作中，从诊疗发生前的预防，诊疗过程中的监管，诊疗结束后的督查等方面去保障医保基金使用安全，实现提升医保基金使用的持续性，达到为更多参保患者提供良好保障的目的。（文/何钟梅）